Pars officialis.
Прізвище, ім’я та по-батькові Семенців Іван Дмитрович
Вік 5 років ( 01.02.1997)
Національність українець
Домашня адреса. Богородчанський район, с. Марково
Дата поступлення 04.03.02
Ким направлений: дільничим педіатром
Діагноз при поступленні: Вроджена анемія.
Клінічний діагноз: Вроджена несфероцитарна гемолітична анемія. Гемолітичний криз.
Батько: Дмитро Іванович – не працює
Мати: Ганна Юрівна – вчитель
Querellae aegrotае.
Зі слів матері дитину турбують втрата апетиту, в′ялість та зниження цікавості до оточуючого світу, нудота, головокружіння, задишка, потемніння в очах.
Аnamnesis communis.
Органи дихання. Скарги на задишку при легкому фізичному навантаженні. .
Серцево-судинна система. Наявність серцебиття, болей за грудиною, задишку заперечує.
Органи травлення. Апетит знижений. Смак не спотворений. Їжу пережовує добре, ковтає вільно, без відчуття болю. Скарг на печію, блювоту, відрижку, болі та важкість в епігастрії не подає. Стілець оформлений, регулярний. Свербіння, кровотеч та болей в ділянці заднього проходу не відмічає.
Сечовидільна система. Частота сечопуску 5-6 разів на добу (переважає денний діурез). Сечопуск неболючий, колір сечі солом’яно-жовтий, сеча прозора із звичайним запахом.
Органи руху. Рухи в суглобах вільні, в повному об’ємі. Болі в кінцівках, м’язах, суглобах, хребті відсутні. Припухапння в ділянці суглобів не спостерігається. Форма суглобів незмінена.
Нервова система та органи відчуття. Свідомість ясна, болі в голові, головокружіння, шум у вухах та приливи крові до голови відсутні. Пам’ять добра, сон збережений. Працездатність знижена, відмічається швидка втомлюваність. Судоми м’язів, відчуття оніміння ділянок тіла, гіперестезії не спостерігаються.
Аnamnesis morbi.
Зі слів мами дитина з вродженою несфероцитарною анемією, лікується постійно в умовах ДОДКЛ , деекілька разів на рік поступає з гемолітичниими кризами, був направленмий на консультацію в інстит ОХНАТ де було підтверджено діагноз і рекомендоване хірургічне лікування, шляхом видалення селезінки. В даний момент дитина перебуває на стаціонарному лікуванні в зв’зку з гемолітичним кризом, а також в плані підготовки до операції.
Аnamnesis vitae.
Семенців Іван Дмитрович народився 5 років ( 01.02.1997) в Богородчанськомму районі, с. Марково в сім’ї службовців. Дитина від першої вагітності, фізіологічних пологів. До 12 місяців знаходилася на природньому виголовуванні. Росте і розвивається в задовільних матеріально-побутових умовах, в розумовому та фізичному розвитку від своїх ровесників не відстає. Профілактичні щеплення проводилися згідно календаря щеплень. Здоров’я родичів задовільне. Зі слів матері, спадковий анамнез не обтяжений, алергічні прояви не спостерігалися Туберкульоз, венеричні захворювання мати заперечує у себе та у родичів. Перехворіла кором та вірусним гепатитом В. Дошкільні навчальні заклади дитина не відвідує, харчується вдома, харчування чотириразове, регулярне.
Status praesens objectivus.
Загальний стан дитини на момент обстеження важкийі. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Вираз обличчя звичайний. Конституція гіпостенічна. Ріст 104см. Вага 19кг. Температура 37.2оС.
Шкіра та видимі слизові бліді, з жовтушним відтінком.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена недостатньо, рівномірно розподіленна по всьому тілу, спостерігається пастозність нижніх кінцівок.
М’язова система. Загальний розвиток м’язів добрий, тонус м’язів знижений, при пальпації м’язи неболючі.
Кісткова система. Кінцівки симетричні, звичайної форми, череп гідроцефальної форми.У хребті наявні всі фізіологічні вигини. Деформації хребта, грудної клітки, тазу, кінцівок відсутні.
Суглоби звичайної конфігурації, активна та пасивна рухомість в суглобах в межах норми. При пальпації та рухах кістки та суглоби неболючі.
Доступні пальпації лімфатичні вузли не пальпуються.
Антропологічні показники ...